FUNDAMENTOS PSICOLÓGICOS DE LAS ADICCIONES.
eN ESTE ARTÍCULO PODRÁN ENCONTRAR LAS DIVERSAS TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DEL CONSUMO DE DROGAS; EMPECEMOS.
- Teoría del aprendizaje social
- Teoría cognitiva social de Bandura
- Teoría de Autoeficacia
- Modelo del desarrollo social de Catalano, Hawkins et al.
- Teoría para la conducta de riesgos de los adolescentes de Jessor
- Modelo comprensivo y secuencial de las frases del consumo de drogas
Cualquier intervención preventiva debe partir de un modelo teórico, el cual debe estar derivado de la observación, comprobación y elaboración de un marco conceptual que permita comprender esa parte de la realidad sobre la que se elaboró esa teoría. Rudner (1966) definió una teoría como “un conjunto de principios relacionados sistemáticamente entre sí, que incluye algunas generalizaciones en forma de ley natural y este conjunto de principios son empíricamente comprobables”. Por su parte, un modelo es una teoría o grupo de teorías aplicada a un área específica o situación (Mitchell y Jolley, 1992). Cuando se tiene un programa preventivo basado en una teoría esto tiene ventajas tanto para el mismo programa como para su evaluación.
Hay autores que se han dedicado a revisar las diferentes teorías y modelos encaminados a la explicación del consumo de drogas, sin embargo, aún no existe un consenso para señalar a una teoría o modelo como el más idóneo en la explicación y abordaje del consumo de drogas. Algunas teorías son parciales, otras más abarcativas pero contradictorias entre sí, en fin, la finalidad de este artículo es presentar un resumen de las más utilizadas en busca de un programa de prevención si se planteara.
LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
La teoría del aprendizaje social es una teoría psicológica basada en los principios del aprendizaje, la persona y su cognición junto a los aspectos del ambiente en que lleva a cabo la conducta; varios de los programas preventivos más eficaces parten de la misma, utilizan algunos de sus componentes o los sustentan junto a otras teorías.
La teoría del aprendizaje social fue propuesta por Bandura (1977b, 1986), haciendo la aportación de incluir el aprendizaje social, vicario o de modelos, que como elemento práctico permite explicar y cambiar cierto tipo de conductas. En los años 80, en un extenso Manual (Bandura, 1986) este autor renombra a esta teoría como Cognitivo Social, este nuevo término que ahora él utiliza reconoce los orígenes sociales de gran parte del pensamiento y de la acción humana; la porción cognitiva reconoce la influyente contribución causal de los procesos de pensamiento hacia la motivación, afecto y acción humana.
Esta teoría tiene como referentes subyacentes el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario. Bandura, a diferencia de las explicaciones de la conducta humana basadas en los dos tipos de condicionamientos antes citados, propone la existencia de tres sistemas implicados en la regulación de la conducta (Bandura, 1977b):
1) El primero estaría constituido por los acontecimientos o estímulos externos, que afectarían a la conducta principalmente a través de los procesos de condicionamiento clásico;
2) El segundo serían las consecuencias de la conducta en forma de refuerzos externos y que ejercerían su influencia a través de los procesos de condicionamiento operante o instrumental; y
3) el tercero lo constituyen los procesos cognitivos mediacionales, que regularían la influencia del medio, determinando los estímulos a los que se prestará atención, la percepción de los mismos y la propia influencia que éstos ejercerán sobre la conducta futura (ver figura No.1).
El aprendizaje vicario, observacional o mediante modelos se define como “el proceso de aprendizaje por observación en el que la conducta de un individuo o grupo –el modelo- actúa como estímulo de pensamientos, actitudes o conductas similares por parte de otro individuo que observa la actuación del modelo” (Perry y Furukawa, 1987, p.167).
Partiendo de los principios del aprendizaje vicario, Bandura (1977b, 1983, 1986) propuso las técnicas de modelado para adquirir y eliminar conductas, mediante el aprendizaje de modelos; este tipo de aprendizaje puede realizarse mediante modelos reales o simbólicos (por ejemplo: películas de video). El entrenamiento en habilidades sociales, elemento hoy básico de casi todos los programas preventivos, se fundamente de modo casi exclusivo en las técnicas de modelado.
LA TEORÍA COGNITIVA SOCIAL DE BANDURA
Bandura (1986), sosteniendo una concepción de interacción basada en una reciprocidad triádica (figura No.1), propone el modelo de determinismo recíproco entre la conducta, los factores cognitivos y otros personales, y las influencias ambientales, señalan que estos operan de manera interactiva como determinantes de cada una de las otras. En este determinismo recíproco triádico, el término recíproco se refiere a la acción mutua entre los factores causales. El término determinismo lo utiliza en el sentido de hacer énfasis en que ciertos factores producen los efectos, y no como causas que operan independientemente del individuo. Varios factores pueden ser necesarios para que se produzca un efecto. A causa de la multiplicidad de influencias interactuantes, el mismo factor puede ser parte de diferentes combinaciones de condiciones que tienen efectos diferentes.
La relativa influencia ejercida por los tres tipos de factores interactuantes variará para diferentes actividades, diferentes individuos y diferentes circunstancias. Los tres factores no interaccionan de modo totalmente simultáneo, sino secuencialmente en el transcurso del tiempo.
La teoría cognitiva social tiene seis características:
1. Determinismo recíproco triádico
2. Definición de la naturaleza humana (capacidad de simbolización, de previsión, vicaria, autorreguladora, autorreflexiva y naturaleza humana)
3. La importancia de los factores cognitivos, junto con el ambiente y la conducta, en relación recíproca entre sí
4. La teoría de la autoeficacia de Bandura
5. La teoría del aprendizaje social con relación a las técnicas (modelado)
6. El sujeto dirige su propio cambio de conducta y su autocontrol (Mayor y Labrador, 1984; O’Leary y Wilson, 1987).
La Teoría Cognitiva Social, puede resultar de una considerable utilidad para explicar el proceso que, a nivel de cogniciones (expectativas, creencias, pensamientos), encausa a un sujeto hacia una conducta de consumo (cfr. Schippers, 1991). Los determinantes dentro de este modelo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo en combinación con la eficacia esperada de conductas alternativas. Es decir, las cogniciones funcionan como detonadores de la decisión de consumo/no consumo, ya que, debido a los altos niveles de estrés y, no tener la percepción de conductas alternativas, se inician los episodios de consumo para pasar a los hábitos. Dentro de la teoría cognitivo-social, el papel de los fenómenos autoreferenciales (lo que uno se dice a sí mismo) como el medio por el cual la persona es capaz de actuar en su ambiente.
Componentes de la teoría del aprendizaje social y de la teoría cognitiva social.
TEORÍA DE LA AUTOEFICACIA
Esta teoría se centra en un aspecto particular: los pensamientos que los individuos tienen acerca de su capacidad de actuar. Bandura (1977b, 1986) esbozó cuatro tipos de experiencias que influyen en la autoeficacia:
I. La primera y más influyente es la experiencia directa; el encuentro personal con el ambiente proporciona el índice más fiable de las capacidades de uno.
II. Una segunda influencia es la vicaria; en parte, la gente basa las evaluaciones de sus propias capacidades en la ejecución de otros que son similares a ellos.
III. Una tercera fuente de influencia es la persuasión verbal; los sujetos con frecuencia intentan inculcar creencias de eficacia percibida persuadiendo a otros de su eficacia.
IV. Finalmente, los estados afectivos y psicológicos pueden proporcionar información acerca de la propia eficacia.
La autoeficacia (Bandura, 1977,1986b) es un factor personal que probabiliza la motivación, el afecto y la ejecución, es decir, la conducta que es en última instancia, un aspecto observable, evaluable. Los tres elementos del determinismo recíproco triádico (teoría cognitiva social) no sólo consideran la conducta, sino los factores personales y cognitivos, como variables que influyen en las creencias, representaciones, expectativas y opiniones de las personas. Desde esta teoría se trata de explicar la conducta humana y los factores que intervienen en su realización y mantenimiento. En este sentido la autoeficacia puede entenderse como las creencias en la propia capacidad para organizar y ejecutar las acciones requeridas para manejar situaciones futuras.
La autoeficacia como determinante de la intención de la conducta, también ha sido tratada desde la Teoría de la Acción Planeada1 como control percibido, sin embargo, Ajzen (1980) reconociendo ciertas similitudes de estos constructos, también ha marcado una diferencia importante entre ambas: según este autor, la percepción de control es mucho más amplio y está conformado por un gran número de variables, por ejemplo, la oportunidad de acción, el tiempo o momento en que la conducta ha de realizarse, la necesidad de otras personas para realizar la acción o los obstáculos que éstas puedan interponer para que dicha acción no sea llevada a término o la percepción de habilidad para llevara a cabo la acción, la percepción de eficacia, etc. (Cfr. Kumate, 2002).
La percepción de control que atribuida sobre una conducta, está mediatizada por el riesgo que pueda o no implicar esa conducta. Según Ramón Ramos (1999), se puede suponer que una persona está expuesta a un riesgo 2 cuando:
a) Hay una exposición consciente a daños;
b) Los daños, en alguna manera son dimensiones, son considerados eventuales; y,
c) Tal situación es producto y objeto de decisiones.
Se puede entender por daño todo aquello que supone menoscabo, detrimento o pérdida de algo valorado positivamente, es decir, de un bien que se tiene. Si el riesgo hace siempre referencia a la eventualidad de un daño, entonces lo que está en riesgo es siempre un bien, aunque lo que inmediatamente se tematice sea su daño. Ramos dice que según sea concebido y valorado ese bien, se comprende que la conducta de riesgo pueda consistir en evitación o adopción. En el primer caso, el riesgo llama a evitar algo; en el segundo, anuncia una oportunidad. Por ello, nos dice ,la semántica del riesgo se desliza entre los polos de lo negativo (a evitar) y lo positivo (a adoptar), la alarma y el reto. Esto es, la evitación o adopción de una determinada conducta, está relacionada con el daño y el beneficio, los cuales son términos complementarios, empleados para explicar sí una consecuencia concreta es percibida como negativa (indeseable) o positiva (deseable). Para todo esto, es importante no perder de vista que todo esto depende de cómo se precise el bien cuyo daño se arriesga y de cómo se sitúe en un sistema de valores.
En este sentido, es que se puede entender a la percepción de riesgo como predictor del consumo de drogas, como el nivel de conciencia que tiene un sujeto sobre las situaciones que promueven el mismo consumo y el grado de peligrosidad que puede representar para su persona y su comunidad (Cfr. Medina M. et al., 1992). También se puede entender como el conocimiento de daños y consecuencias del consumo de drogas y de la severidad atribuida a ellas. O como el nivel de conciencia que tiene el individuo sobre las situaciones que promueven el consumo y la peligrosidad de esta para su persona y su comunidad. Sin embargo, es importante indicar que la percepción de riesgo no está limitado sólo por el conocimiento de riesgo, sino sobre todo, a la seria de atribuciones y representaciones que el sujeto se formula, y con las cuales puede enfrentar o resolver las implicaciones que representan ese riesgo. Una alta percepción del riesgo asociado al consumo de drogas, estaría indicando una menor probabilidad en un sujeto para iniciar un consumo de drogas o en el caso de un usuario experimentador, evitar transitar a un consumo continuado que le represente un problema.
Por lo tanto, en la Información Preventiva, se visualiza la percepción de riesgo como mediador para la decisión de consumo/no consumo y uno de los aspectos fundamentales en el cual deben estar basados los contenidos de cada proyecto preventivo de este nivel para lograr un nivel de sensibilización tal que favorezca para que la población se motive a actuar en torno a este problema de salud pública.
Derivada de la Teoría de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1980) la cual establece que la actitud hacia la experimentación se determina por cada una de las creencias que la persona posee respecto a ésta y la evaluación positiva/negativa realizada hacia cada una de esas creencias.
El significado actual que manejamos del riesgo fue una noción acuñada bajo el manto de la modernidad en los siglos XVI al XVIII por la necesidad de marinos europeos de designar las incertidumbres que los acompañaban en sus viajes por mares aun no del todo conocidos. (Cfr. Giddens, 2000).
MODELO DEL DESARROLLO SOCIAL DE CATALANA, HAWKINS ET AL.
El modelo de desarrollo social, elaborado por Catalana, Hawkins y sus colaboradores, es una teoría general de la conducta humana cuyo objetivo es explicar la conducta antisocial a través de la especificación de relaciones predictivas de desarrollo, dando gran relevancias a los factores de riesgo y protección. Su modelo integra otras teorías previas que han tenido apoyo empírico, como son la teoría de la asociación diferencial.
Dicho modelo hipotetiza que son similares los procesos de desarrollo que llevan tanto ala conducta prosocial como a la antisocial. El objetivo del modelo es explicar y predecir el comienzo, escalaba, mantenimiento, desescalaba y abandono o desistir de hacer aquellas conductas que son de gran preocupación para la sociedad con la delincuencia y el uso de drogas ilegales. Las denominan conducta antisocial porque son vistas fuera del consenso normativo de lo que es una conducta social aceptable o la violación de los códigos legales, incluyendo aquellos relativos a la edad. La ventaja de este modelo es que predice tanto la conducta personal como antisocial. También especifica estos procesos tanto en la infancia como en la adolescencia, así mantenimiento o abandono en la adultez.
Se dan gran relevancia a los factores de riesgo en el desarrollo de la conducta antisocial. Asume que la misma es el resultado de múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales en diferentes dominios sociales, como son dentro del individuo, en la familia, escuela, grupo de iguales y comunidad. Es necesario mencionar que el abuso de drogas se enmarca en la conducta antisocial.
TEORÍA PARA LA CONDUCTA DE RIESGO DE LOS ADOLESCENTES DE JESSOR
Jessor (1991) incluye las conductas de riesgo bajo una nueva perspectiva, su planteamiento se basa en que, en los últimos años, está surgiendo un nuevo paradigma, la ciencia conductual del desarrollo (Jessor, 1993b), la cual ha cambiando todos los aspectos de la comprensión de los jóvenes, exigiendo también, la inclusión de un gran número de elementos y variables. Bajo este planteamiento se hace imprescindible la interacción persona-contexto, que había sido omitida u obviada desde otras teorías.
La teoría de la conducta de riesgo de los adolescentes se caracteriza por la complejidad con que hace interaccionar distintos elementos para explicar las conductas adictivas. Considera factores de riesgo y protección, conductas de riesgo y resultados de riesgo (fig. No.1).
Otorga un importante peso para explicar la aparición de las conductas de riesgo en los adolescentes a partir de: la pobreza organizada socialmente, la desigualdad y la discriminación, elementos fundamentales para considerar a una parte de la población adolescente en lo que este autor ha denominado “riesgo” (Jessor, 1991). Se basa para esta afirmación en los datos proporcionados por dos fuentes: a) La epidemiología conductual y, b) La psicología social y del desarrollo.
Desde la epidemiología conductual, una conducta deriesgo puede definirse como Jessor (1991): “cualquier conducta que puede comprometer aquellos aspectos psicosociales del desarrollo exitoso del adolescente”. Al tiempo, insiste en la utilización de la denominación de conducta de riesgo y no la de conducta de búsqueda de riesgo, ya que considera que esta última sería errónea, en la medida en que no todos los adolescentes son buscadores de riesgo.
En el modelo que Jessor presenta, lo que interesa es conocer cuáles son los factores que derivan conductas de riesgo, sobretodo previas a la fase de experimentación, que es donde influye ésta para consumir determinada droga (Modelo comprensivo y secuencial de las fases del consumo de drogas).
Este autor (Jessor), en su modelo considera cinco grupos de factores de riesgo o protección que sirven de marco conceptual general para la conducta de riesgo de los adolescentes, estas categorías son: biológico/genéticos, medio social, medio percibido, personalidad y conducta, como a continuación se describen:
FACTORES DE RIESGO
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FACTORES DE PROTECCIÓN
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Biológico/ genéticos
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Historia familiar de alcoholismo
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Alta Inteligencia
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Medio social
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La pobreza, la anomía normativa, la desigualdad racial y las oportunidades ilegítimas
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Las escuelas de calidad, la familia cohesionada, disponer de recursos vecinales y disponer de adultos interesados
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Mediopercibido
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Modelos de conducta desviada, y los conflictos normativos entre padres y amigos
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Modelos de conducta convencional y altos controles de la conducta desviada
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Personalidad
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Percepción de pocas oportunidades, baja autoestima y la propensión a correr riesgo
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La valoración de los logros, la valoración de la salud y la intolerancia a la desviación
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Conducta
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Los problemas con el alcohol y el bajo rendimiento escolar
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La asistencia a la iglesia y participar en clubes escolares y de voluntarios.
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Como se observa en el cuadro anterior, estos los factores están ubicados más dentro de la cultura norteamericana, por lo que, hay que identificar los que se han encontrado en México, que son señalados en otro espacio de este documento; lo importante de tener claro es que, al identificar dichos factores (riesgo/protección) se contextualiza y dirige la intervención preventiva hacia aspectos específicos que probabilizan una prevención efectiva.
Junto a los factores de riesgo y protección que considera la teoría de Jessor a lo largo de sus cinco dimensiones están las conductas de riesgo y los resultados del riesgo. Dentro de las conductas de riesgo del adolescente o de su estilo de vida, considera tres grupos de ellas: las conductas problema, las conductas relacionadas con la salud y la conducta escolar. Dentro de las conductas problema considera el uso de drogas ilícitas, la delincuencia y el conducir bebido; en la conductas relacionadas con la salud, la alimentación no saludable, el consumo del tabaco, el sedentarismo y no usar el cinturón de seguridad; y, dentro de la conducta escolar, la inasistencia escolar, el abandono de la escuela y el consumo de drogas en la escuela.
Finalmente, los resultados del riesgo que el autor conceptúa como los resultados del compromiso salud/vida, donde considera la salud (dolencias /enfermedades, baja condición física), los roles sociales (fracaso escolar, aislamiento social, problemas legales y la paternidad prematura), el desarrollo personal (autoconcepto inadecuado, depresión/suicidio) y la preparación para la vida adulta (escasas capacidades laborales, desempleo y falta de motivación).
Desde esta teoría se deben reducir los factores de riesgo y aumentar los de protección con la idea de un cambio en el estilo de vida, especialmente en aquellos jóvenes que viven en ambientes sociales adversos.
MODELO COMPRENSIVO SECUENCIAL DE LAS FASES DEL CONSUMO DE DROGAS3
La Universidad de Santiago de Compostela a partir de su experiencia en el terreno de las drogodependencias, ha elaborado un modelo para explicar el consumo de drogas. El objetivo del modelo es ser “comprensivo” en una perspectiva “secuencial”. Esto es, que pueda ser fácilmente comprensible, operativizable, aplicable, accesible y relativamente simple o, al menos claramente comprensibles los pasos entre los distintos elementos que componen el mismo, comenzando por los factores predisponentes hasta llegar al consumo o no de la sustancia.
El modelo parte del hecho de que en el consumo o no de drogas, tanto en un sentido como en otro, hay una serie de etapas sobre las que hay relativo consenso. Estas etapas son: a) las previas al conocimiento o inicio del consumo, donde tienen relevancia los elementos de predisposición (factores biológicos, psicológicos y socio-culturales). Luego estaría b) una etapa de conocimiento que llevaría o no a la experimentación con alguna de las sustancias; y aquí es cuando se diferencian tipos de sustancias, ya que, se habla genéricamente de drogas pero en realidad se tiene que diferenciar a que tipo de droga se hace referencia. c) La experimentación se operativiza con la prueba o no de una sustancia que se conoce, que está disponible y accesible al sujeto. Un elemento importante en esta fase es la percepción de riesgo que las personas tienen sobre cada una de las sustancias adictivas que ven en casa, en su ambiente, en los medios de comunicación, entre sus amigos, etcétera.
Pero la experimentación no tiene porque llevar al consumo. Además, la gran mayoría de las personas ni siquiera llegan a tener contacto directo en la esfera del consumo de muchas sustancias; d) el inicio al consumo ya es más problemático, esta implica que se hace un consumo esporádico o más sistemático y ello facilita pasar del uso, y en algunos casos, al abuso y a la dependencia de la sustancia o a obtener con la sustancia claros beneficios sean de tipo personal, psicológico, emocional, social, relacional, etcétera. Aquellos que siguen consumiendo pasan de este modo a la e) consolidación de consumo en esa sustancia , con el riesgo añadido de pasar a consumir otras sustancias y poder comenzar a tener problemas graves con las distintas drogas, tanto sean de tipo legal como ilegal, cuando se pasa del uso, al abuso y la dependencia. En este último caso, se está en una adicción consolidada.
A la fase de consolidación le sigue f) mantenimiento y abandono, cuando una persona tiene una adicción consolidada, se suele decir que esta en la fase de mantenimiento; tanto en esta fase como en las anteriores la persona se puede plantear el abandono de las sustancia o puede tener presiones externas para que la abandone. Si deja de consumirla, se encuentra en al fase de abandono o recaída.
MODELO TRANSTEÓRICO DEL COMPORTAMIENTO3
El modelo de Prochaska y DiClemente nos explica cómola motivación cambia a lo largo del tiempo y como esto es importante para evaluar la disposición para el cambio.
Premisas del modelo
El MT está fundamentado en la premisa básica que el cambio comportamental es un proceso y que las personas tienen diversos niveles de motivación, de intención de cambio. Esto es lo que permite planear intervenciones y programas que responden a las necesidades particulares de los individuos dentro de su grupo social o contexto natural comunitario u organizacional. El modelo se apoya en una serie de presupuestos sobre la naturaleza del cambio de comportamiento y de las características de las intervenciones que pueden facilitar dicho cambio. Las premisas, orientadoras de la teoría, la investigación y la aplicación en la práctica del MT indican que ((Prochaska & Velicer, 1997):
1. Ninguna teoría o modelo responde totalmente por la complejidad explicativa del cambio comportamental.
2. El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de etapas.
3. Las etapas son estables pero abiertas al cambio, tal como ocurre con los factores de riesgo comportamental.
4. La mayoría de las poblaciones de riesgo no están preparadas para actuar y, por eso, no se benefician de los tradicionales programas informativos, educativos o preventivos orientados a los riesgos comportamentales.
5. Sin intervenciones planeadas según las etapas de cambio, las poblaciones en general y los grupos e individuos en particular, permanecerán detenidos en las etapas iniciales de cambio, sin motivación, ni intención de participar en las intervenciones o programas ofrecidos.
6. La prevención en salud, la educación y la promoción de la salud pueden experimentar impactos nunca antes registrados si incorporasen un paradigma de etapas, distinto al ya clásico y superado de acción.
7. Procesos y principios específicos de cambio necesitan ser aplicados a etapas de cambio específicas; las intervenciones deben diseñarse según las etapas de cambio propias de cada grupo o individuo.
8. Los comportamientos están dominados de alguna manera por factores biológicos, sociales y de autocontrol.
9. Las intervenciones requieren evolucionar de un reclutamiento reactivo de participantes a uno proactivo.
10. El reto es avanzar hacia programas e intervenciones de la salud comportamental, de base poblacional, con apoyo de estrategias interactivas así como estrategias que de soporte ambiental a los cambios esperados.
VARIABLES DEL MODELO TRANSTEÓRICO
El MT explica el cambio espontáneo o inducido del comportamiento de los individuos según cinco variables o constructos teóricos intervinientes: etapas y procesos' de cambio, balance decisorio, tentación y auto-eficacia (Prochaska & Velicer, 1997). El cuadro resume variables y componentes del MT tal como fueron descritos y usados en una investigación sobre promoción de la salud basada en modelos I:
El MT usa una dimensión temporal, las etapas del cambio (Prochaska & Velicer, 1997), para integrar los procesos y principios explicativos del cambio comportarmental de diferentes teorías. El cambio implica un fenómeno que ocurre con relación al tiempo, pero sorprendentemente casi ninguna teoría o modelo incluye un constructo representativo del tiempo. Por eso ha sido frecuente describir y explicar el cambio comportamental como un evento: dejar de fumar, parar de beber o de comer en demasía. El MT explica el cambio como la progresión a través de una serie de etapas, las cuales son presentadas a continuación. El gráfico representa esquemáticamente la propuesta visual desarrollada y aplicada en un ejercicio de investigación consolidado a partir de los conceptos del modelo.
Representación de las etapas del cambio del MT I.
La pre-contemplación es la etapa en la cual las personas no tienen intención de cambiar, de realizar una acción específica de cambio en su comportamiento de riesgo para la salud, usualmente en el lapso de los próximos seis meses. Un subgrupo de las personas clasificadas en la etapa de pre-contemplación, puede estarlo por falta de información o por desinformación sobre las consecuencias a corto, medio o largo plazo de su comportamiento. Otro subgrupo puede haber tenido intentos previos, fracasados, de cambiar y ahora están desmoralizados en cuanto a su capacidad de hacerlo. Es frecuente observar que en ambos subgrupos las personas evitan leer, hablar y pensar sobre sus comportamientos de riesgo que podrían ser modificados; están a la defensiva por las presiones sociales para cambiar y, principalmente, no están ni motivados ni interesados en participar de programas o intervenciones de promoción o educación en salud. Este tipo de programa no involucra este tipo de personas, por la incoherencia entre los propósitos de las intervenciones respecto de las necesidades particulares de los individuos.
La contemplación es la etapa en la que la persona tiene una intención de cambio y, potencialmente, hará un intento formal de cambio de su comportamiento en los próximos meses. Contempladores están conscientes de los pros de cambiar si se les compara con los pre-contempladores, pero el peso relativo de los factores contrarios al cambio es aun muy grande. Contempladores comienzan a considerar el cambio pero aun no asumen el compromiso específico para actuar en ese sentido, razón por la cual pueden permanecer por largos periodos de tiempo en esta etapa en particular, contemplando la opción de cambiar hasta por dos años, hablando para sí mismas que van a cambiar algún día. Individuos así clasificados tampoco son aptos para los propósitos de programas tradicionales orientados a la acción comportamental.
La preparación es la etapa en la que las personas ya toman una decisión de cambio y tienen un compromiso propio para hacerlo; realizan pequeños cambios e intentan efectivamente cambiar en el futuro inmediato, regularmente los próximos 30 días. Personas en preparaci6n, por lo general, ya tienen experiencias concretas con relación al cambio, principalmente en el último año calendario y, además, tienen una conciencia muy definida sobre los pros de cambiar su comportamiento. Estas personas tienen un plan para actuar o participar de alguna actividad, por lo cual tienen un gran potencial para participar en programas orientados a la acción y son los típicamente reclutadas por las intervenciones.
La acción es la etapa en la que las personas realizan cambios objetivos, medibles y exteriorizados de su comportamiento, regularmente en un periodo de tiempo que varia de uno a seis meses. Puesto que la etapa de acción es realmente observable, el cambio del comportamiento ha sido histórica y simplisticamente equiparada a la acción siendo que, como se describe aquí, es solo una de las seis etapas del cambio. En general, las personas en esta etapa tienen una valoración muy grande de los pros de cambiar y demuestran un nivel mayor de auto-eficacia. Es en esta etapa en la que ocurre la mayor aplicaci6n sistemática de los diversos procesos de cambio, siendo también ideal para las intervenciones tradicionales dirigidas al público en general. La acción es una etapa reconocida como inestable por el potencial de recaída o la rápida progresión a la etapa de mantenimiento.
El mantenimiento se caracteriza por las tentativas de estabilización del cambio comportamental ya manifestado. Es un periodo de por lo menos seis meses después del cambio observable, en el que las personas trabajan activamente en la prevenci6n de la recaída o el relapso, usando una variada y específica serie de procesos de cambio. En esta etapa las personas tienen cada vez menos tentaci6n por volver al comportamiento modificado y aumentan progresivamente su auto- confianza para mantener el cambio comportamental. Esta etapa dura regularmente de seis meses a dos años. La terminación es la última etapa, en la que las personas no tienen tentaciones de ninguna naturaleza con relación al comportamiento específico que se cambió y tienen un 100% de confianza, de auto-eficacia frente a situaciones que previamente eran tentadoras.
Los procesos de cambio (Prochaska Velicer, 1997) son estrategias y técnicas cognitivas, afectivas, experienciales y comportamentales que las personas usan regularmente para cambiar su comportamiento y, en la perspectiva de intervenciones promotoras de la salud, son el eje de la facilitaci6n y aceleración de los cambios esperados. Representan los principios básicos que diversos y reconocidos sistemas de psicoterapia señalan como responsables de cambios comportamentales de los individuos. Son el elemento básico del MT para ser aplicado en el diseño de programas e intervenciones promotoras de la salud con impactos comportamentales directos e indirectos puesto que catalizan las transiciones de una etapa a otra cualquiera en la secuencia.
El balance decisorio (Prochaska Velicer, 1997) refleja el peso relativo que el individuo otorga a pros y a contras de cambiar su comportamiento de riesgo para la salud. La investigación acumulada respecto de este constructo permitió la simplificaci6n de las dimensiones del balance decisorio en pros o beneficios y contras o costos de cambiar.
La auto-eficacia (Prochaska & Velicer, 1997) es la confianza que una persona tiene de que puede enfrentar una situación de riesgo sin tener una recaída en su comportamiento indeseado o nocivo para la salud. Este componente del MT es incorporado específicamente de la teoría cognitivo social de Alberto Bandura. En el proceso de cambio, la auto-eficacia demostró ser un factor predictor altamente confiable de la progresión en las etapas de acción y mantenimiento. Durante el cambio, la auto- eficacia aumenta linealmente y los niveles de tentación disminuyen. La tentación (Prochaska Velicer, 1997) refleja la intensidad o urgencia experimentada por el individuo para realizar o practicar un comportamiento específico, particularmente en la presencia de factores o estímulos condicionantes o contextos emocionalmente complejos.
Como base de una investigación, en la que se usaron dos modelos teóricos para diseñar una propuesta de control local del tabaquismo (Cabrera, 1999; Cabrera & Candelas, 1999), los constructos del MT (Prochaska & Velicer, 1997) fueron definidos, dimensionados y operacionalizados en relación al comportamiento de consumo de cigarrillo. El siguiente es el cuadro de variables propuesto para responder a los objetivos de un trabajo de investigación desarrollado recientemente, en lo que respecta al MT.
VARIABLES DEL MT Y SU OPERACIÓNALIZACIÓN
Variable
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Definición
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Dimensiones
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Indicador operacional
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Etapa de cambio
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Dimensión temporal del MT según etapa en la que una persona puede ser clasificada por su intención o comportamiento
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Pre-contemplación- 1Contemplación-2Preparación-3Acción-4Mantenimiento-5
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Sin intención en dejar de fumar en 6 meses
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Tentativa de cambio
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Acción dirigida a la censación del fumar
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HistoriaFrecuencia
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Reporte de tentativa previa durante la vida
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Recaída
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Regreso a la etapa de acción o de mantenimiento
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Causalidad
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Número de tentativas en los últimos 12 meses
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Tentación
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Deseo por practicar un comportamiento
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Contexto
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Situación identificada por el sujeto como tentadora para consumir cigarrillo
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Balance decisorio
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Dimensión del MT que refleja evaluaciones internas sobre el cambio
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Puntaje
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Producto de las evaluaciones de los sujetos en etapas de precontemplación y preparación respecto de su intención de abandono del cigarrillo
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Autoeficacia
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Percepción de confianza para enfrentar situaciones tentadoras
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Nivel
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Nivel identificado por el sujeto como representativo de su auto-eficacia para nunca volver a fumar
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EL MODELO INTEGRAL DE LAS ADICCIONES DE GRIFFITH EDWARDS Y COLS.
En la década de 1980 los expertos de la OMS propusieron abordar el complejo fenómeno del consumo de drogas psicoactivas desde una perspectiva integral, con base en el hecho indiscutible de que el hombre es un ser biopsicosocial, y sus colaboradores definieron el modelo integral de las adicciones (modelo de iniciación, continuación e interrupcióndel consumo de drogas). En ocasiones, el sujeto que consume por primera vez una psicodroga adictiva experimenta ciertos efectos placenteros que buscaba pero también algunas sensaciones negativas, como arrepentimiento y culpa. Asimismo, puede suceder que durante la primera ocasión en que se consume este tipo de sustancias se presentan mareos, vómitos, alucinaciones aterradoras, etcétera. En el primer caso, es posible que el individuo se transforme en consumidor ocasional, y a través del tiempo, en un verdadero adicto. En el segundo caso, lo más probable es que el sujeto no avance a etapas más riesgosas. El tránsito por cualquiera de ambos caminos depende de toda una gama de factores sociales e individuales (psicológicos y físicos). Precisamente por ello se denomina integral a este modelo, ya que, considera esta interacción en su totalidad.
Entre las causas de carácter social hay elementos mas o menos remotos (la sociedad, la cultura a que se pertenece, el nivel sociocultural) junto a otros mas o menos recientes (la familia, los amigos). De los factores sociales, uno especialmente relevante es la disponibilidad; por ello la importancia del combate al narcotráfico.
Aún cuando los factores sociales son sustanciales, no son determinantes. Es indispensable su interacción con los factores individuales orgánicos y psicológicos para favorecer la inclinación al consumo de drogas. Esta plenamente demostrado que algunas personas, a causa de su propia constitución y a ciertas características orgánicas heredadas son más proclives a la adicción. Sin embargo, reiteramos, es indispensable que esas condiciones interactúen con los elementos socioculturales (la disponibilidad de la droga, la pertenencia a una sociedad permisiva, etc.).
En cuanto a las circunstancias que pueden influir sobre la adicción, debemos citar el estado de ánimo del individuo durante las primeras ocasiones en que consume una droga. La tristeza y la depresión pueden propiciar al consumo de drogas estimulantes. Algunas personas sobreexcitadas o ansiosas pueden sentir que obtienen beneficios de sustancias, tranquilizantes o relajantes.
Un aspecto importante a destacar e que en cualquier momento a partir del inicio del consumo de una droga adictiva, el individuo puede retroceder, es decir dejar de consumirla. (En la figura de la página anterior se representa por medio de flechas, la dirección de flujo del hábito). Sin embargo, es indudable que a medida que se consume con más frecuencia y en mayores dosis, las posibilidades de suspender el consumo son más remotas.
Para concluir con la referencia la modelo integral conviene mencionar algunas formas de consumo de sustancias psicoactivas que incluyen el propio modelo (Edwars, G. et. al 1982, pp. 468-491):
1. Uso no autorizado, consumo de drogas ilícitas que por definición no está permitido; uso de drogas legales por parte de quienes no deben hacerlo (P. Ej. Consumo de alcohol entre menores de edad); consumo en circunstancias prohibidas (p. Ej. Ingestión de alcohol y conducción de vehículos).
2. Uso riesgoso. Los efectos de las sustancias son especialmente peligrosos, a corto o a largo plazo; respecto al primer caso podemos citar a quienes consumen droga psicoactiva al tiempo que manejan ciertas maquinarias o instrumentos; en el segundo caso, se encuentran los usuarios cuya forma de consumo, intensidad y frecuencia pueden conducirlos a las etapas previas a la adicción.
3. Uso disfuncional. Consumo que puede alterar la conducta del usuario de tal manera que lo exponga a riesgos inmediatos, o que afecte a los demás de manera directa o indirecta.
4. Uso nocivo. Consumo que provoca daños al organismo o altera la conducta gravemente (p. Ej. Inhalar solventes depresores del sistema nervioso central que daña las neuronas; fumar o beber durante el embarazo, inyectarse heroína con jeringas colectivas no esterilizadas, etc.).
5. Uso sin prescripción. Consumo de psicofarmacos medicinales sin prescripción médica. Para finalizar, quisiera citar solo dos de la infinidad de motivaciones que conducen al consumo de sustancias psicoactivas: el hedonismo y la evasión del sufrimiento. La cocaína y los opiáceos estimulan directamente los mecanismos cerebrales que regulan el placer, sin mediar la percepción y la cognición. Comparadas con semejante bienestar, la mayoría de las satisfacciones cotidianas que brinda la vida resultan muy inferiores. Es decir, se trata de la búsqueda de una sensación inmediata de placer que no admite demora y que se produce por una vía no natural, que no requiere de “asimilación” alguna y que a menudo se acompaña de la necesidad de “vivir el momento” a toda prisa. En cuanto a las emociones dolorosas (si no son patológicas como las que se presentan junto a la depresión o a trastornos psíquicos), aunque desagradables, pueden resultar benéficas.
1. Derivada de la TeorÍa de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1980) la cual establece que la actitud hacia la experimentación se determina por cada una de las creencias que la persona posee respecto a Ésta y la evaluación positiva/negativa realizada hacia cada una de esas creencias.
2. El significado actual que manejamos del riesgo fue una noción acuñada bajo el manto de la modernidad en los siglos XVI al XVIII por la necesidad de marinos europeos de designar las incertidumbres que los acompaÑaban en sus viajes por mares aun no del todo conocidos. (Cfr. Giddens, 2000)
3. Texto basado en el artículo: Cabrera, Gustavo. El modelo transteórico del comportamiento en salud, http://www.occsp.gov.co/downloads/invest/modelo_transteorico.doc.
VER MODELOS Y TEORÍAS
CENTRO DE INTEGRACION JUVENIL: MEXICO.http://www.cij.gob.mx/Especialistas/TeoriasModelos.html
VER MODELOS Y TEORÍAS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVA LEON-ESPAÑA.
VER MODELOS Y TEORIAS UNIVERSIDAD SANTIAGO DE COMPOSTELA
VER MODELOS Y TEORIAS UNIVERSIDAD DE SEVILLA
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